Her kan du læse kort om journalføring for paramedicinere og ambulancebehandlere.
Hvorfor skal jeg føre journal?
Journalen er først og fremmest et arbejdsredskab til dokumentation af den præhospitale behandling. Journalføringen er til for patientsikkerheden. Patientjournalen skal derfor alene indeholde de oplysninger, der er nødvendige for en god og sikker patientbehandling.
Journalen sikrer kvaliteten og din læring af behandlingen. Journalen fungerer også som det nødvendige kommunikationsmiddel mellem det personale, der deltager i undersøgelse og behandling af patienten og sikrer dermed kontinuiteten af patientens behandling.
Journalen kan endvidere have betydning i forbindelse med Styrelsen for patientsikkerheds tilsyn med den præhospitale virksomhed og ved behandling af klage- og erstatningssager.
Hvem skal journalføre?
Du skal føre journal over de sundhedsfaglige opgaver, som du selv udfører. Dette gælder også i tilfælde, hvor ambulancepersonalet er medhjælp til en læge, der er med i bilen. Her skal lægen journalføre sine opgaver, og medhjælpen sine egne opgaver.
Hvad skal journalføres?
Alle sundhedsfaglige opgaver rettet mod den enkelte patient skal journalføres. Journalen skal kunne underbygge en sikker overlevering, hvis patienten overleveres til videre behandling, men det er dit skøn som sundhedsperson, hvilke og hvor detaljerede oplysninger der er nødvendige at journalføre.
Da det kun er sundhedsfaglige opgaver, der skal journalføres, skal D-ture ikke journalføres i de tilfælde, hvor de ikke omfatter sundhedsfaglige opgaver.
Hvor detaljeret skal journalføringen være?
Skriv det nødvendige for god og sikker behandling. Det er dit faglige skøn og den faglige norm på dit område, der afgør, hvad der er nødvendigt at journalføre. Du skal have det væsentlige med, men du skal også sikre dig, at dine journalnotater ikke indeholder irrelevante oplysninger.
Det kan være svært at huske alle kravene til en patientjournal, derfor har Styrelsen for Patientklager udarbejdet en praksissammenfatning om emnet.
Læs Styrelsen for Patientklagers praksissammenfatning her.
Hvad hvis jeg ikke har tid til at føre journal?
Det er ledelsen, der har ansvaret for, at der kan føres journal over den behandling, der udføres på stedet. Hvis dét ikke er tilfældet, skal du tage det op med ledelsen.
Styrelsen for Patientsikkerhed kan skride ind over for ledelser, der ikke løfter deres organisatoriske ansvar.
Hvor finder jeg reglerne for journalføring?
Ifølge Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.) har alle autoriserede sundhedspersoner pligt til at føre journal.
Kravene til ambulancebehandlere og paramedicineres journalføring er beskrevet i Vejledning om journalføring for sygehuse og det præhospitale område.
Styrelsen for patientsikkerhed har udarbejdet en god guide til journalføring for ambulancebehandlere og paramedicinere.
