”Utilsigtede hændelser er ikke noget man skal være bange for, det er sanktionsfrit at rapportere. Formålet er læring, så vi som sundhedspersoner ikke gentager de samme fejl,” indleder Rikke Mørch Jørgensen, der er afdelingslæge i Styrelsen for Patientsikkerheds afdeling for Læring og Kommunikation. Hun arbejder til daglig med de utilsigtede hændelser.
”Ingen af de oplysninger du skriver i en UTH kan bruges imod dig! Det er i kontrast til klagesystemet, og derfor er vi placeret i hver sin styrelse på hver sin adresse,” siger Rikke Mørch Jørgensen.
I 2022 blev der rapporteret 368 utilsigtede hændelser fra det præhospitale område, herunder ambulancer og visitation.
§ 201. Den rapporterende person og de sundhedspersoner, der indgår i en rapportering, kan ikke som følge af rapporteringen underkastes disciplinære undersøgelser og foranstaltninger af arbejdsgiveren, tilsynsmæssige reaktioner af Styrelsen for Patientsikkerhed eller strafferetlige sanktioner af domstolene.
Bekendtgørelsen af sundhedsloven
Kapitel 61 – Patientsikkerhed og læring
”Når noget går galt i forbindelse med sundhedsfaglige opgaver, kalder man det en utilsigtet hændelse. Det er en hændelse, som har eller kunne have haft konsekvenser for patienten i forskellig grad. Man kalder det utilsigtet, fordi det ikke var hensigten, at det skulle ske,” forklarer Rikke Mørch Jørgensen.
En utilsigtet hændelse kan være mange forskellige ting!
Det omfatter fx ambulancekørsel til forkert adresse, mangelfuld overlevering af patientoplysninger, men også tekniske svigt af devices, der er løbet tør strøm og derfor ikke kan anvendes i situationen. Herunder gennemgår vi nogle af de grundlæggende spørgsmål, som utilsigtede hændelser rejser for ambulancereddere.
Derfor og sådan gør du
Hvorfor skal jeg rapportere utilsigtede hændelser?
Når du rapporterer UTH, er du med til at forbedre patientsikkerheden.
Formålet med at rapportere UTH er nemlig at forebygge, at en lignende hændelse sker igen. Når I rapporterer UTH på din arbejdsplads, bliver det synligt, hvor der er risiko for patientsikkerheden, og hvor I kan arbejde med at lære af og forbedre det, der ikke gik, som det skulle.
Utilsigtede hændelser kan derfor være et værktøj til fx at se, hvor man skal sætte ind og ændre arbejdsgange og bestemte måder at gøre noget på.
Hvem skal rapportere?
Alle, der udfører sundhedsfaglige opgaver i deres arbejde, har pligt til at rapportere UTH.
Du har pligt til at rapportere UTH, hvis du:
- Er autoriseret sundhedsperson. Det er ambulancereddere (senest medio 2024)
- Ikke er autoriseret sundhedsperson, men udfører sundhedsfaglige opgaver som fx ST-reddere i nogle tilfælde gør.
Du må også gerne rapportere UTH, selvom du ikke hører ind under en af de grupper, som har pligt til at rapportere.
Pligten til at rapportere gælder i situationer, hvor:
- Du selv er involveret i en UTH.
- Du bliver opmærksom på eller oplever en UTH, som andre er involveret i.
Kilde: Styrelsen for Patientsikkerhed
Hvilke hændelser skal jeg rapportere?
Du har pligt til at rapportere utilsigtede hændelser, som:
- Har bidraget til eller medført alvorlige eller dødelige konsekvenser for patienten/borgeren.
- Kunne have bidraget til eller medført alvorlige eller dødelige konsekvenser for patienten/borgeren.
- Efter en konkret vurdering kan bidrage til læring og forbedring af patientsikkerheden, selvom konsekvenserne af de enkelte utilsigtede hændelser ikke er eller kunne have været alvorlige eller dødelige for patienten.
Kilde: Styrelsen for Patientsikkerhed
Hvad sker der, når jeg har rapporteret?
Når du rapporterer en UTH, bliver den i første omgang bearbejdet lokalt – altså der, hvor den er sket. Her vil den UTH-ansvarlige gennemgå hændelsen for at finde ud af:
- Hvad der er sket
- Hvordan det kunne ske
- Hvordan en lignende hændelse kan forebygges.
Hvis du har skrevet dine kontaktinformationer, da du rapporterede hændelsen, har den medarbejder, som har ansvar for at analysere hændelsen, mulighed for at kontakte dig, hvis der er brug for uddybende informationer.
Det er ikke sikkert, at du bliver kontaktet, og du får ikke besked om, hvad der er sket af ændringer ud fra netop din beskrivelse.
Når hændelsen er blevet bearbejdet lokalt, bliver den i anonymiseret form sendt til Styrelsen for Patientsikkerhed.
Alle de rapporterede UTH’er kan fortælle Styrelsen for Patientsikkerhed, om der er mønstre og tendenser på tværs af landet, der kræver særlig opmærksomhed og kan sættes fokus på med fx nationale tiltag og kampagner.
Kilde: Styrelsen for Patientsikkerhed
3 minutter om utilsigtede hændelser?
Styrelsen for Patientsikkerhed har publiceret videoen herunder, hvor du får forklaret UTH-ordningen på tre minutter. Videoen henvender sig til alle, der har pligt til at rapportere utilsigtede hændelse:
