Meget sundheds- og præhospitalt personale har under coronakrisen stået over for nye udfordringer og mange ubekendte, når de har skullet træffe beslutninger. Og det kan have ført til fejl.

Og for at gøre fejl til læring er det vigtigt, at man som sundhedsperson rapporterer utilsigtede hændelser. Ifølge Lena Graversen, Enhedschef og overlæge i enheden Vidensformidling og Læring i Styrelsen for Patientsikkerhed er læring netop formålet med at rapportere utilsigtede – Det overordnede formål er at forbedre patientsikkerheden ved at lære af de fejl, der er begået. Via rapporterede utilsigtede hændelser kan man identificere risikoområder, som personale og ledelser bør være særligt opmærksomme på og lære af, siger Lena Graversen.

Faktaboks: Hvordan rapporterer man en utilsigtet hændelse?

  • Man rapporterer en utilsigtet hændelse til en elektronisk database, Dansk Patientsikkerhedsdatabase, som tilgås via Styrelsen for Patientsikkerheds hjemmeside.
  • I rapporteringsskemaet skal man beskrive hændelsen og hvor den skete henne. Når man har udfyldt rapporteringsskemaet og trykker ”Indsend”, vil den utilsigtede hændelse blive modtaget der, hvor man har registreret, at hændelsen skete. Her vil den lokalt blive læst og analyseret – og det vil blive vurderet, hvordan der bedst sikres lokal læring af det, der er sket.
  • Rapporteringsordningen er fortrolig, og derfor vil det kun være personale, der er involveret i at forbedre patientsikkerheden, der har adgang til at læse den utilsigtede hændelse. Når den utilsigtede hændelse er sagsbehandlet lokalt, bliver den anonymiseret, afsluttet og sendt ind til Styrelsen for Patientsikkerhed. Der vil den indgå i analysen af nationale tendenser og eventuelle nationale tiltag på området.

 

Kilde: Styrelsen for Patientsikkerhed

Pilotprojekt skal gøre det nemmere at rapportere

For Lena Graversen er det vigtigt at understrege, at sundhedspersonale ikke skal være bange for at blive straffet. Oplysninger om personer, der rapporterer eller indgår i en utilsigtet hændelse, kan ikke på baggrund af rapporteringen indgå i fx personale- eller klagesager. De må kun videregives til de personer i samme region eller kommune, der varetager opgaver i relation til læring og forbedring. Det er, fordi sundhedspersoner skal kunne have tillid til, at de kan rapportere utilsigtede hændelser sanktionsfrit, og at oplysningerne kun anvendes til lærings- og forbedringsarbejde, siger Lena Graversen.

Et nyt pilotprojekt, kaldet ”Utilsigtede hændelser og læring i sundhedsvæsnet”, arbejder på at gøre rapporteringsordningen nemmere ved blandt andet at undersøge, om der kan justeres på, hvilke hændelser sundhedsvæsnet har pligt til at rapportere.

Projektet er et samarbejde mellem Styrelsen for Patientsikkerhed og repræsentanter fra kommuner og regioner. Også præhospitale repræsentanter er med i projektet. Ifølge Lena Graversen kan de præhospitale repræsentanter bidrage med vigtig viden.

– Det præhospitale område har en unik viden – for eksempel om, hvad der sker, før patienten ankommer til hospitalet, i overgangen mellem behandlingssteder og ved transporter mellem hospitaler og ved udskrivelse til kommunale institutioner. Derfor kan utilsigtede hændelser, der er sket eller opdaget på det præhospitale område, udgøre en unik videnskilde til arbejdet med at forebygge lignende fejl, siger Lena Graversen.

Pilotprojektet blev startet i 2019 og varer frem til december 2020. Resultaterne af pilotprojektet skal munde ud i en revidering af lovgivningen om utilsigtede hændelser, som forventes at træde i kraft i januar 2022.